מפינתו של הרוקח

מניעה וטיפול בבחילות והקאות הנגרמות מטיפולים כימותרפיים

מאת: יעל טופול

בחילות והקאות הן מתופעות הלוואי המטרידות ביותר חולים העוברים טיפולים אונקולוגיים. הן יכולות להיגרם כתוצאה מניתוח, מקרינה ואף מתרופות אופיואידיות לשיכוך כאב, אולם אלה הנגרמות מכימותרפיה הן החמורות ביותר. נהוג לחלק תופעת לוואי זו לשלושה סוגים, כשעל פיהם מחליטים על אופן המניעה והטיפול: 1. בחילות והקאות חריפות (אקוטיות) – לרוב מופיעות כשעה-שעתיים מתחילת הטיפול הכימותרפי ומגיעות לשיא לאחר ארבע-שש שעות. 2. בחילות מאוחרות – המופיעות יותר מ-24 שעות לאחר הטיפול. 3. בחילות מקדימות – מופיעות לפני הטיפול, כתגובה לטיפול קודם (אצל מטופלים שחוו בחילות והקאות קשות במחזורי טיפול קודמים).

המטרה העיקרית בטיפול נוגד בחילה (אנטי-אמטי) היא מניעה מוחלטת של הבחילות. נכון להיום ניתן להשיג זאת בקרב רוב החולים העוברים כימותרפיה, גם בכזו הגורמת לבחילות והקאות באחוזים גבוהים. בהקשר זה, נהוג לחלק את התרופות הכימותרפיות ל-4 קבוצות: 1. בעלות פוטנציאל אמטוגני (שגורם לבחילה) גבוה – עלולות לגרום לתופעת לוואי זו ביותר מ-90% מהמקרים. 2. בעלות פוטנציאל אמטוגני בינוני – 30%-90% סיכוי לתופעת לוואי זו. 3. בעלות פוטנציאל אמטוגני נמוך – 10%-30%. 4. פוטנציאל אמטוגני מינימלי – סיכוי של פחות מ-10% לבחילות.

הגורם המשפיע ביותר על ההסתברות להופעת בחילות אקוטיות או מאוחרות הוא הפוטנציאל האמטוגני של התרופה הכימותרפית. עם זאת, גורמים נוספים תורמים לכך – משלב התרופות (כך, למשל, ייתכן כי שילוב של שתי תרופות בעלות פוטנציאל אמטוגני בינוני יגרום לפוטנציאל אמטוגני גבוה), מינונן, תדירות הטיפול ותכונות המטופל (גיל, מין, משקל ועוד).

הטיפול התרופתי התרופות השכיחות בעלות היעילות הגבוהה ביותר בטיפול בבחילות נחלקות ל-3 קבוצות: נוגדי הקולטן 5-HT3, נוגדי הקולטן Neurokinin-1 וגלוקוקורטיקואידים (סטרואידים). הטיפול ניתן בתרופה אחת או בשילוב של כמה קבוצות, כתלות במשטר הכימותרפיה. נוגדי הקולטן לסרוטונין 5-HT3 תרופות המשתייכות לקבוצה זו ניתנות לטיפול ולמניעה של בחילות מאוחרות הנגרמות מכימותרפיה בעלת פוטנציאל אמטוגני בינוני-גבוה. 1. Zofran® (Ondansetron) צורת מתן: טבליות או אינפוזיה לווריד. מינון מקובל: למניעה בכימותרפיה עם פוטנציאל אמטוגני גבוה – 16מ"ג כחצי שעה לפני הטיפול. בכימותרפיה עם פוטנציאל אמטוגני בינוני – 8 מ"ג כחצי שעה לפני הטיפול, 8 מ"ג נוספים כ-8 שעות לאחר מכן, ו-8 מ"ג כל 12 שעות ביום-יומיים שלאחר הטיפול. תופעות לוואי נפוצות: עצירות, שלשול, כאב ראש, עייפות. בחולים מסוימים, בהתאם להחלטת הרופא, יש צורך בניטור אק"ג בשל תופעות לוואי לבביות.

2. Kytril®, Setron® (Granisetron) צורת מתן: טבליות או אינפוזיה לווריד. מינון מקובל: 2 מ"ג כשעה לפני הטיפול הכימותרפי, או במתן מפוצל של 1 מ"ג שעה לפני הטיפול ו-1 מ"ג כ-12 שעות לאחר הטיפול. תופעת לוואי נפוצה: עצירות. בחולים מסוימים, בהתאם להחלטת הרופא, יש צורך בניטור אק"ג בשל תופעות לוואי לבביות. התרופות בקבוצה זו דומות ביעילותן כאשר ניתנות במינונים המומלצים ויעילותן משתפרת מאוד כאשר ניתנות בשילוב עם סטרואידים.

3. Paloxi® (Palonosetron) צורת מתן: אינפוזיה לווריד. מינון מקובל: מתן חד פעמי של 0.25 מ"ג, כחצי שעה לפני הטיפול הכימותרפי. Paloxi ניתנת במשלבי כימותרפיה בעלי פוטנציאל אמטוגני בינוני-גבוה והיא יעילה יותר במניעה של בחילות מאוחרות. תופעות לוואי נפוצות: עצירות, כאב ראש.

נוגדי הקולטן Neurokinin-1 שילוב תרופות מקבוצה זו עם התרופות הנ"ל, בתוספת סטרואידים, מוביל ליעילות גבוהה מאוד, עד כדי מניעה מוחלטת במקרים רבים של בחילות והקאות. 1. Emend® (Aprepitant, Fosaprepitant), צורת מתן: קפסולות (Aprepitant), אינפוזיה לווריד (Fosaprepitant). מינון מקובל: 125 מ"ג, שעה לפני הטיפול הכימותרפי. בימים השני והשלישי לטיפול: 80 מ"ג, פעם ביום. כאשר ניתן Fosaprepitant באינפוזיה לווריד: 150 מ"ג, כחצי שעה לפני הטיפול. 2. Akynzeo® (Netupitant+Palonosetron) תרופה זו היא שילוב של שתי הקבוצות הנ"ל וניתנת במשלבי כימותרפיה בעלי פוטנציאל אמטוגני גבוה, לבחילות אקוטיות ומאוחרות. צורת מתן: קפסולות (300 מ"ג Netupitant + 0.5 מ"ג Palonosetron). מינון מקובל: 1 קפסולה שעה לפני הטיפול הכימותרפי. תופעות לוואי נפוצות: אדמומיות בעור, כאב ראש, עייפות, חולשה, עצירות, אי נוחות בבטן.

גלוקוקורטיקואידים (סטרואידים) בקבוצה זו נעשה שימוש נרחב במניעת בחילות והקאות, הן כטיפול יחיד והן בשילוב עם תרופות נוספות. Dexamethasone התרופה הנפוצה ביותר בקבוצה זו. צורת מתן: טבליות, אינפוזיה לווריד. מינון מקובל: 20 מ"ג באינפוזיה לווריד, חצי שעה לפני הטיפול הכימותרפי. 8 מ"ג בטבליות, פעמיים ביום, במשך 3 ימים לאחר הטיפול. חשוב ליטול בצמוד לארוחות ובשילוב עם תרופה להגנה על הקיבה (כמו Omeprazole) כדי להימנע מהיווצרות כיב. המינון משתנה בהתאם לשילוב עם תרופות נוספות. תופעות לוואי נפוצות: עלייה בלחץ הדם, עלייה בסיכון לזיהומים, שינויים במצב הרוח, הפרעות בראייה.

תרופות נוספות ישנן תרופות נוספות שלא משתייכות לקבוצות הנ"ל המשמשות לטיפול בבחילות ובהקאות הנגרמות מטיפולים כימותרפיים ולמניעתן. הטיפול בהן אינו נחשב קו ראשון ושמור לכאלה שלא סבלו את הטיפולים המקובלים או לכאלה שטיפולים אלה לא עזרו להם: Pramin® (Metoclopramide), Lorivan® (Lorazepam). בנוסף, התרופה הפסיכיאטרית Zyprexa® (Olanzapine) (במינון מקובל של 10 מ"ג ביום הטיפול הכימותרפי, ולאחר מכן 10 מ"ג ליום בימים 2-4 לטיפול) יכולה להועיל במניעת בחילות, בעיקר מאוחרות.

הערה: ישנם מצבים שבהם ניתן להקל על בחילות שנגרמות מכימותרפיה באמצעות קנביס רפואי. טיפול זה דורש את אישור משרד הבריאות ואינו מנופק בבתי המרקחת.